NORMA Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2002, Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama.

 Prevención

Prevención primaria

La prevención primaria del cáncer de mama se debe realizar oportunamente mediante la información, orientación y educación de toda la población femenina esta debe abarcar los factores de riesgo y la promoción de conductas favorables para la salud. Las actividades de prevención están orientadas al conocimiento de las siguientes causas de riesgo:

•  Mujer mayor de 40 años,
•  Historia personal o familiar de cáncer de mama,
•  Nuligesta,
• Primer embarazo a término después de los 30 años de edad,
•  Antecedentes de patología mamaria benigna (proceso proliferativo, hiperplasia atípica),
•  Vida menstrual de más de 40 años (menarca antes de los 12 años y menopausia después de los 52 años), y
• Obesidad.

Además se debe orientar a las mujeres sobre su responsabilidad en el autocuidado de su salud y la importancia de valorar y disminuir los factores de riesgo cuando sea posible y promover estilos de vida sanos. La promoción se debe realizar por los sectores público, social y privado, a través de los medios de comunicación grupal e interpersonal.

Prevención secundaria

La prevención secundaria del cáncer de la mama se debe efectuar mediante la autoexploración, el examen clínico y la mastografía. Una vez detectada la lesión a través de estos procedimientos, se procede al diagnóstico confirmatorio y al tratamiento adecuado de manera oportuna y con calidad de acuerdo con los criterios que marca la presente norma. La autoexploración se deberá recomendar en forma mensual a partir de la menarca; entre el 7o. y 10o. día de iniciado el sangrado en la mujer menstruante y en la posmenopáusica se debe realizar en un día fijo elegible por ella.

El prestador de los servicios de salud deberá enseñar la técnica de autoexploración a todas las mujeres que acudan a la unidad de salud. Además, debe organizar actividades para la difusión de la misma de acuerdo con los lineamientos de cada Institución. El examen clínico de las mamas debe ser realizado por médico o enfermera capacitados, en forma anual, a todas las mujeres mayores de 25 años que asisten a las unidades de salud, previa autorización de la paciente.

La toma de mastografía se debe realizar anualmente o cada dos años, a las mujeres de 40 a 49 años con dos o más factores de riesgo y en forma anual a toda mujer de 50 años o más, el servicio de mastografía no se debe negar a ninguna mujer por razones de tipo económico.

A toda mujer que haya tenido un familiar (madre o hermana) con cáncer de mama antes de los 40 años; se le debe realizar un primer estudio de mastografía diez años antes de la edad en que se presentó el cáncer en el familiar y posteriormente de acuerdo a los hallazgos clínicos, el especialista determinará
el seguimiento. Todas las pacientes que sean sospechosas de tener patología maligna de la mama, deben ser canalizadas al siguiente nivel de atención médica en forma oportuna.

La vigilancia de pacientes, con antecedentes personales de patología mamaria, debe ser establecida en los tres niveles de atención médica.

Prevención terciaria

La prevención terciaria del cáncer de mama se debe realizar en los casos necesarios mediante la rehabilitación reconstructiva, estética y psicológica de las usuarias que reciben tratamiento quirúrgico, quimioterapia, radioterapia u hormonoterapia, según lo ameriten.Se debe orientar sobre la existencia de grupos de apoyo para mujeres con cáncer de mama.

Participación Social

Se debe capacitar a promotores institucionales y voluntarios, de acuerdo con los lineamientos y contenidos de esta norma.Se debe encauzar la participación activa de los médicos en las actividades relacionadas con campañas educativas para la detección temprana del cáncer mamario.

Diagnóstico

 Para realizar un correcto diagnostico a toda mujer con sospecha de patología mamaria se le deberá realizar los siguientes procedimientos:

Historia clínica completa enfocada a la búsqueda de factores de riesgo de cáncer de mama.

 Examen clínico completo con énfasis en las glándulas mamarias y zonas linfoportadoras (ganglios axilares y supraclaviculares) conforme a lo establecido en el Apéndice normativo A.

Mastografía y/o ultrasonido, según la edad, hallazgos y detección de factores de riesgo, conforme al numeral 9.2.

En caso de sospecha de malignidad a la exploración clínica y/o estudio de imagen (mastografía), se envía al siguiente nivel de atención, en los casos necesarios.

Para establecer el diagnóstico, es necesario la correlación entre hallazgos clínicos, mastográficos e histopatológicos.

Diagnóstico histopatológico

El diagnóstico clínico del cáncer mamario requiere de la confirmación citohistopatológica mediante una biopsia; ésta debe ser efectuada exclusivamente por el médico especialista.

La selección de la técnica a utilizar depende de las facilidades y medios tecnológicos disponibles, así como de las indicaciones particulares.

Las técnicas de biopsia que deben ser usadas, son cualquiera de las siguientes:

•  Con aguja fina,
•  Con aguja de corte,
•  Escisional,
• Incisional, o
•  Con marcaje.

Diagnóstico anatomopatológico

Una vez realizado el procedimiento quirúrgico radical o conservador, la información del laboratorio de patología debe incluir

• Fecha de diagnóstico.
•  Sitio primario del tumor.

Descripción macroscópica:

• Tamaño de la lesión,
• Nódulos examinados
•  Límites (infiltrante o bien delimitado), y
• Estado de los bordes quirúrgicos.

Descripción histopatológica:

• Grado nuclear, índice mitótico, formación de túbulos,
• Tipo histológico del tumor (ductal, lobulillar, otro; in situ o infiltrante),
• Grado de diferenciación, y
• Presencia o ausencia de invasión vascular y linfática.
• Multicentricidad.
• Presencia o ausencia de metástasis ganglionares, número de ganglios afectados,
• Presencia o ausencia de invasión extracapsular, y
• Determinación de receptores hormonales en el tejido tumoral por inmunohistoquímica (estrógeno-progesterona).

Tratamiento

Las decisiones terapéuticas del cáncer de la mama se deben expresar de acuerdo con las categorías del sistema de sistematización, condiciones generales de salud de la paciente, etapificación de la enfermedad, estado hormonal de la mujer, recursos humanos y materiales con que se cuente, considerando la voluntad y libre decisión de la paciente.

 Consideraciones generales

Se debe contar con el consentimiento firmado de la paciente previa información completa, de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del Expediente Clínico.

Los métodos terapéuticos que en la actualidad se emplean para tratar el cáncer mamario son:

• Cirugía,
• Radioterapia,
• Quimioterapia, y
• Hormonoterapia.

De ellos, la cirugía y la radioterapia tienen una acción local o locorregional; en la quimioterapia y la hormonoterapia su acción es sistémica.Se debe tener el diagnóstico previo de cáncer documentado.

El tratamiento debe ser realizado por personal médico especializado, con experiencia en manejo oncológico. Además se debe contar con la infraestructura necesaria para brindar una atención integral a la paciente portadora de un cáncer mamario.El manejo del cáncer mamario es multidisciplinario, por lo que se requiere la intervención de diversos especialistas.

Los procedimientos quirúrgicos iniciales requieren en ocasiones de la combinación de esquemas terapéuticos sistémicos y locorregionales de radioterapia.

 Los diferentes tratamientos quirúrgicos son:

• Conservador,
• Radical curativo,
• Radical paliativo, y
•  Reconstructivo.

Los diferentes tratamientos quirúrgicos requieren combinación de esquemas terapéuticos complementarios como son:

• Radioterapia (complementaria o paliativa),
• Quimioterapia (neoadyuvante, adyuvante y paliativa), y
• Hormonoterapia (adyuvante y paliativa).

 Lesiones no palpables es un hallazgo radiológico que muestra imagen sospechosa de malignidad que se aprecia en una mastografía de mujer asintomática, donde el examen físico intencionado de las glándulas mamarias es normal.

Descripción patológica.

 Es el estudio de mastografía de control que confirme la desaparición de la lesión.

Si hay manifestaciones residuales de la lesión (microcalcificaciones o imágenes positivas), se debe realizar una nueva intervención y evaluación para tomar la decisión sobre el tratamiento.

La decisión terapéutica se realiza con base en:

• Tamaño tumoral,
• Márgenes tumorales,
• Subtipo histológico y grado de diferenciación celular, y
• Patrón de calcificaciones.
• Los procedimientos a emplear son:
• Escisión local amplia,
• Escisión local más radioterapia más hormonoterapia, y
• Mastectomía total.

La cirugía es el tratamiento inicial de elección y puede ser:

El tratamiento radical es la mastectomía radical modificada.

 Indicaciones para el tratamiento radical.

• Multicentricidad clínica y o radiológica,
• Tamaño tumoral mayor de 3 cm de diámetro,
• Relación mama-tumor desfavorable,
• Componente intraductal extenso mayor del 25%,
• Enfermedad de Paget,
• Cáncer mamario y embarazo de primero o segundo trimestre,
• No contar con radioterapia postoperatoria,
• Antecedentes de radiación, o
• Enfermedades de la colágena.

Indicaciones para el tratamiento conservador.

• Tumor primario no mayor de 3 cm,
• No haber multicentricidad clínica o radiológica,
• No existir microcalcificaciones ni otros signos radiológicos,
• Que el tumor no contenga un componente intraductal extenso mayor del 25%,
• Que exista una relación mama-tumor favorable,
• Que no coexista con enfermedades de la colágena,
• Que no coexista con embarazo del primero y o segundo trimestre, o
• Que se cuente con posibilidades de dar radioterapia postoperatoria eficaz.

Contraindicaciones relativas:

• Tumor central, o
• Enfermedad de Paget.

El tratamiento conservador consiste en la escisión amplia con márgenes adecuados, disección axilar y radioterapia postoperatoria al tejido mamario.

Si el tumor primario es de más de 4 cm, hay más de 4 ganglios axilares positivos, hay ruptura de cápsula de ganglio con invasión a grasa axilar, tiene invasión cutánea o de la fascia del pectoral, existe permeación tumoral de linfáticos dérmicos, los tumores son multicéntricos y el tumor está cercano al borde o lecho quirúrgico, se da:

Ciclo mamario completo que es el tratamiento sistémico con quimio y/o hormonoterapia posterior a tratamiento quirúrgico
La quimioterapia, en términos generales, se debe recomendar en las mujeres menores de 50 años.En pacientes mayores de 50 años con una alta posibilidad de recurrencia, se recomienda el uso de quimio y hormonoterapia secuencial.

La hormonoterapia se debe recomendar cuando existen receptores hormonales positivos en el tumor independientemente de la edad.

 En términos generales, el tratamiento de inicio es sistémico, seguido de un procedimiento locorregional (cirugía y radioterapia) para posteriormente consolidar con quimioterapia. Hormonoterapia si el tumor posee receptores hormonales; si el volumen tumoral es pequeño, no hay enfermedad visceral y la evolución es lenta. Quimioterapia si el tumor no posee receptores hormonales, un gran volumen tumoral, hay enfermedad visceral y el crecimiento tumoral es rápido.Cirugía paliativa sobre el tumor primario y/o las metástasis.

 Radioterapia paliativa en metástasis óseas y en sistema nervioso central

. Vigilancia epidemiológica

 La Vigilancia Epidemiológica del Cáncer de Mama se deriva SINAVE, que cumple con las disposiciones del CONAVE, y cuenta con el consenso de las instituciones que lo conforman.

 Requieren ser objeto de estudio epidemiológico los casos reportados como probables y confirmados de cáncer de mama.El estudio epidemiológico del cáncer de mama implica el llenado de formatos relacionados con las etapas de detección, diagnóstico, tratamiento, seguimiento clínico y evaluación. Las fuentes de información parten de los sistemas ordinarios y de los formatos específicos.

Son motivo de registro nominal los casos nuevos, probables y confirmados, independientemente de la etapa clínica.